成武县人民医院2020年新增药品报名要求
我院药事管理与药物治疗学委员会通过以下品种（详见产品目录），请按要求提供资料参与报名：
一、产品目录
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序号 |
药品名称 |
序号 |
药品名称 |
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1基 |
利伐沙班片（15mg） |
31 |
荜铃胃痛颗粒 |
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2基 |
吲哚布芬片 |
32 |
健胃消食口服液 |
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3基 |
硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液 |
33基 |
富马酸伊布利特注射液 |
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4基 |
匹维溴铵片 |
34基 |
枸橼酸咖啡因注射液 |
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5基 |
胶体果胶铋胶囊 |
35基 |
注射用奥美拉唑(洛赛克) |
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6基 |
甘草酸二铵肠溶胶囊 |
36基 |
氢溴酸山莨菪碱注射液 |
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7基 |
达格列净片 |
37基 |
盐酸戊乙奎醚注射液 |
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8基 |
地衣芽孢杆菌活菌颗粒 |
38基 |
注射用多种维生素（12） |
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9基 |
整蛋白型肠内营养剂（粉剂） |
39基 |
氨甲环酸注射液 |
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10基 |
羧甲司坦片 |
40基 |
利拉鲁肽注射液 |
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11基 |
阿仑膦酸钠片（70mg） |
41 |
咪达唑仑注射液（50mg） |
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12基 |
磷酸西格列汀片 |
42 |
聚桂醇注射液 |
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13基 |
美沙拉秦肠溶片 |
43 |
酮咯酸氨丁三醇注射液（15mg） |
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14基 |
熊去氧胆酸胶囊 |
44 |
注射用重组人脑利钠肽 |
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15 |
复方甲氧那明胶囊 |
45 |
注射用盐酸瑞芬太尼（2mg） |
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16 |
地屈孕酮片 |
46 |
注射用苯磺顺阿曲库铵（10mg） |
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17 |
盐酸多奈哌齐片 |
47 |
阿加曲班注射液 |
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18 |
盐酸达泊西汀片 |
48 |
注射用盐酸倍他司汀 |
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19 |
复方利多卡因乳膏 |
49 |
地特胰岛素注射液 |
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20 |
沙库巴曲缬沙坦 |
50 |
帕立骨化醇注射液 |
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21 |
托拉塞米片 |
51 |
注射用帕瑞昔布钠 |
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22 |
咖啡酸片 |
52基 |
马应龙麝香痔疮膏 |
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23 |
琥珀酸普芦卡必利片 |
53基 |
肛泰栓 |
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24 |
醋酸阿比特龙片 |
54基 |
西帕依固龈液 |
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25 |
依托考昔片 |
55基 |
维A酸乳膏 |
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26基 |
生血宝合剂（颗粒） |
56基 |
复方黄柏液涂剂 |
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27基 |
金振口服液 |
57基 |
糠酸莫米松乳膏 |
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28基 |
仙灵骨葆胶囊 |
58 |
利多卡因凝胶贴膏 |
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29基 |
小儿黄龙颗粒 |
59 |
康妇凝胶 |
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30基 |
枣仁安神胶囊（颗粒） |
60 |
氟比洛芬凝胶贴膏 |
二、报名要求
1、本次新引进品种请委托以下我院配送企业进行配送及后期所有事宜：华润菏泽医药有限公司、国药控股菏泽有限公司、华源医药有限公司、九州通医药有限公司、上药控股山东有限公司；
2、所报产品为山东省药品集中采购平台挂网品种，产品序号凡带“基”均为国家基本药物，不接受非基药参与报名；
3、所提供材料真实、有效，如发现弄虚作假者一律作废；
4、提供产品首营材料1份，一律采用A4纸张装订成册；
5、所提供资料按照要求格式、顺序装订成册，同时提供电子版资料（PDF格式），以配送公司为单位集中打包发送至邮箱:cwxyyzbb@163.com，每个产品注明序号及名称。
6、报名时间为2020年06月3日--2020年06月17日，过期不予以受理。
三、材料目录
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序号 |
材 料 名 称 |
备 注 |
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1 |
封面 |
注明产品编号、名称、规格、产地、申报公司名称、联系方式、配送企业名称 |
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2 |
申报产品基本情况表 |
见附件一 |
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3 |
厂家授权委托书原件 |
见附件二 |
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4 |
产品两票制证明材料 |
或产品在配送公司网上授权 |
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5 |
产品生产厂家资质 |
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6 |
产品的生产批件复印件、进口和港澳台药品药品注册证（医药产品注册证）复印件 |
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7 |
产品GMP认证证书复印件 |
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8 |
产品说明书原件 |
贴于A4纸，集中装订 |
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9 |
药品质量标准复印件 |
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10 |
药品质量评价相关证明材料复印件 |
如：原研、首仿、一致性评价、新药等级、中药保护品种等 |
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11 |
供应商关于反商业贿赂声明函 |
见附件三 |
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12 |
产品原包装（针剂除外） |
不用装订，单独递交 |
四、联系人:栾主任
联系电话：0530-8618057
成武县人民医院药剂科
2020年06月03日
附件一：
成武县人民医院药品新增产品基本情况表
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配送企业名称 （盖章） |
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编号 |
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通 用 名 |
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生产厂家 |
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剂 型 |
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包装材质 |
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规格剂量 |
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常用量 |
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药品储存条件 |
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药品有效期 |
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价格说明 |
□中标价 □企业报价 |
价格 |
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药品类别 |
□基药 □ 医保谈判 □一致性评价 |
医保类别 |
□ 医保甲 □乙 |
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药品生产批准文号 |
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进口药品注册证号 |
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厂家从药人员信息 |
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附件二：
生产企业授权委托书
本授权委托书声明：我公司 （生产企业）生产的 （产品名称、规格），现唯一授权委托 （配送公司）在成武县人民医院的配送、票据、销售、回款等工作，处理一切与之有关的事务。我公司产品如出现任何问题由 （配送公司）全权负责、处理、承担。
授权时间： 年 月 日----- 年 月 日（自2020年6月起，不低于1年）
授权公司（盖章）： 被授权公司（盖章）：
授权公司法人签章： 被授权公司法人签章：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
附件三：
关于反商业贿赂声明函
为建立良好的商业流通秩序，纠正行业不正之风，杜绝药品购销活动中的贿赂行为，建立风清气正的医疗环境，成武县人民医院要求和医院有业务关系的供货公司在正常供货活动中必须做到：
一、严格遵守《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国反不正当竞争法》、《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》等有关法律法规。
二、供货公司工作人员在销售过程中不得向医院有关人员赠送钱财、礼品、提成、回扣或提供高档娱乐消费、借学术活动的外出旅游、学习、参观等贿赂行为。如证实存在上述行为，医院将停止采购、使用该产品并冻结其所在公司所有未付账款并终止合同，视其情形交纪检、检察部门处理。
三、和供货公司有关的销售人员不得进入临床科室进行任何形式的临床促销活动。如发现有统方、回扣或提供高档娱乐消费、借学术活动的外出旅游、学习、参观等行为，医院将停止采购、使用该产品并冻结其所在公司所有未付账款并终止合同，视其情形交纪检、检察部门处理。
四、除正常供货和医院召开的供货公司联席会外，供货公司及其与公司有业务关系的人员不得在医院出没，一经发现或有人举报，视为临床促销，医院将停止采购、使用该产品并冻结其所在公司所有未付账款并终止合同。
五、终止供货的公司被列入黑名单，五年内不再合作。
六、我公司保证做到贵院要求，如有违约甘愿接受处理。
供货公司盖章：
法人代表签字：
签定日期： 年 月 日
